Лекция о пограничном расстройстве часть 1

ПУБЛИЧНАЯ ЛЕКЦИЯ А. ЛЕНГЛЕ
«ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ В ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО- ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ»

материал подготовлен редактором журнала М.А. Кониной на основе аудиозаписи перевода Е.Н. Осина

Статья является изложением материала публичной лекции профессора А. Лэнгле по клиническому применению экзистенциального анализа в терапии пограничного личностного расстройства. Лекция прочитана в Москве 26.02.2014.


Этот человек как голограмма: смотришь на него и кажется, что это что-то настоящее, но это просто эффект внешних,
отраженных им, пересекающихся лучей.
Испытывая боль, я понимаю: «Вот он я!»
А. Лэнгле


«Сегодня мы поговорим о пограничном расстройстве личности. Это действительно сложная тема, и я рад, что она вызвала у вас интерес. Я благодарю вас за то, что вы пришли. Пограничное личностное расстройство приносит очень много вреда людям, семьям и обществу в целом, поэтому важно, чтобы знание об этом заболевании распространялось как можно шире. Сам по себе термин «пограничное» уже заключает в себе отсылку к трудности, которая содержится в этом расстройстве. «Я ненавижу тебя — но не бросай меня», — это очень точная характеристика внутреннего мира, в котором живут личности с пограничным расстройством, эта же фраза очень хорошо иллюстрирует, как это расстройство личности проявляется в отношениях. Давайте попробуем сфокусироваться на проблеме, которая строит за пограничным, как мы называем его научным языком, расстройством. Почему мы так его называем? В чем эта граница? В 50-е — 60-е годы прошлого века к психоаналитикам стали приходить клиенты, лечить которых было очень сложно. Они проходили терапию долгое время, но улучшений в их состоянии не происходило. Психоаналитики характеризовали этих людей как пациентов с тяжелой регрессией, связанной с переносом. В 1972 году Малер описал динамику отношений таких пациентов и их состояний, близких к психотическим, высокую вероятность того, что с таким человеком в любой момент может случиться психотический эпизод. Позже большой вклад в понимание этого личностного расстройства внес Отто Кернберг: он предложил шаги, которые должны делать психоаналитики в терапии таких пациентов для того, чтобы не подталкивать пограничных пациетов к психотическому состоянию.

В чем состоит страдание пациента с пограничным расстройством личности? В чем их психопатология? И чем это расстройство отличается от психоза?

Это расстройство мы называем личностным расстройством, имея ввиду, что у человека нарушен процесс переработки информации, в первую очередь эмоций. Личностное расстройство можно сравнить с пятном на одежде. Давайте представим, что во время еды мы испачкали одежду, и на ней осталось жирное пятно. Если после стирки пятно исчезло, то образ такого пятна на одежде может быть примером невротического нарушения. Невроз не меняет саму структуру процессов, которые протекают в личности. Невроз как песок, который попадает в механизм, или как жирное пятно на одежде, которое можно отстирать. Личностное расстройство — это такое пятно, которое въелось глубоко в ткань и окрасило ее настолько, что уже не понятно, какого цвета эта ткань была. Личностное расстройство сильно влияет на структуру личности, на структуры восприятия реальности и реагирования на внешние события.

И это отличает личностное расстройство от неврозов. У человека может быть страх одиночества, или наоборот социофобия. Но если у человека невроз, то он знает, что с ним что-то не в порядке. Человек с личностным расстройством не понимает, не верит, что с ним что-то не так, даже когда в течение десяти-двадцати лет окружающие люди говорят ему об этом. Человек с расстройством личности воспринимает реальность и свои реакции на нее как совершенно нормальные. Люди с нарциссическими, истерическими и другими личностными расстройствами верят, что реальность такова, какой они ее видят. Проблема для них заключается не в них самих, а в других людях. Поэтому с таким человеком намного сложнее жить или работать, и его очень сложно лечить. Вы не можете обсудить с ним его поступки, он сам воспринимает свои импульсы, свои реакции, свои чувства как абсолютно нормальные. И в этом люди с пограничным личностным расстройством близки к людям с еще более тяжелыми расстройствами — с психозами.

У человека находящего в психозе могут быть галлюцинации — звуковые или зрительные, у него могут быть нарушения мышления, и при этом человек совершенно не понимает, что с ними что-то не так. Но разница между психозами и личностным расстройством очень четкая. Люди с личностными расстройствами имеют хорошую связь с реальностью и успешно в ней функционируют. Они могут эффективно работать, жить семейной жизнью, читать книги, или даже писать их… Тогда как человек с психозом не связан с реальностью. У человека с психозом картина реальности не соответствует самой реальности. Он может видеть то, чего нет, и чего не видят другие. Психотик живет в своем мире, и все окружающие люди это чувствуют. Тогда как человеком с личностным расстройством, с пограничной личностью, может нормально говорить и понимает все, что вы говорите.

Благодаря возможности этого понимания у людей возникает ощущение, что человек нормален. Возникает ощущение, что раз он рационален, то его поведение может быть следствием его характера, дурных привычек, и человек в силах это изменить при желании. Но это совершенно неправильный взгляд. И поэтому важно, чтобы как можно больше людей знали о пограничном расстройстве личности. Не смотря на то, что человек с пограничным расстройством личности с вами нормально говорит (и с ним, например, можно обсудить даже философию), он не может измениться, и дело не в его характере.

Если мы сфокусируем пограничное личностное расстройство в одной точке, то можно сказать, что пограничный человек — это человек, страдающий от нестабильности своих внутренних импульсов и чувств. Люди с пограничным расстройством могут испытывать яркие чувства любви и ненависти. Но особенность пограничной личности заключается в том, что эти чувства возникают у них только или почти только в процессе взаимодействия с другими людьми. Эти импульсы являются способом, которым они устанавливают контакт с миром. Им очень сложно распознавать или интегрировать свои негативные чувства. Когда они испытывают боль, раздражение, или кто-то их критикует — то эти негативные чувства заставляют их терять себя. Конечно каждому из нас нужно перерабатывать свои негативные чувства. На это нужно время и специальные усилия. Одному нужно посидеть поплакать, другому позаниматься спортом для того, чтобы принять негативные чувства и прийти в себя… Но человек с пограничным расстройством просто не может этого сделать, негативные чувства заставляют его страдать слишком сильно. И тогда пограничный человек реагирует своими взрывными импульсами, пытаясь донести свои проблемы до окружающих людей, перекладывая их на других людей.

Они действительно не способны справляться со своими проблемами, хотя внешне они кажутся более сильными, чем они являются на самом деле. Это постоянно сбивает с толку. На самом деле пограничные люди как 4—5 летние дети. При этом их внешние реакции могут быть как у очень сильных людей. Их реакции могут вызывать страх у окружающих.

Если посмотреть на симптомы пограничного личностного расстройства, которые описаны в DSM-IV, то первый симптом — постоянные попытки избежать отвержения (как реального, так и воображаемого) других людей. И это центральный и, может быть, наиболее важный симптом. Люди с пограничным личностным расстройством не могут выдерживать одиночества. Даже точнее сказать не одиночества. Они могут оставаться наедине с собой, но они не могут перенести, когда кто-то их бросает. Между одиночеством и «оставленностью» есть большая разница. Они могут спокойно жить в одиночестве долгое время. Вот люди с истерическим расстройством не могут жить одни, а люди с пограничным вполне могут. Однако если они находились с кем-то в отношениях, и были брошены, то боль разрыва для них сильнее, чем они могут вынести. И люди с пограничным расстройством могут реагировать на это расставание очень импульсивно, агрессивно. А иногда напротив — очень спокойно, и даже создавая очень приятное ощущение. У людей с личностными расстройствами могут быть очень разнообразные реакции.

Из этого первого симптома, неспособности выдержать любое расставание или разрыв, следует второй симптом — очень высокие интенсивность и нестабильность межличностных отношений. Один из моих клиентов с пограничным личностным расстройством пришел ко мне в костюме сразу с Венского Бала. Я спросил его: «Вы сегодня так хорошо одеты, что такого особенного происходит, для чего Вы так одеты»? Он отвечает: «Вчера я пошел на бал, там познакомился с женщиной, мы с ней танцевали, потом мы поехали к ней, я провел у нее ночь — и пришел к Вам в той этой одежде, потому что у меня просто не было возможности переодеться». Вот это интенсивные межличностные отношения! В течение трех недель он проводил у нее каждую ночь. У них были интенсивные отношения, он практически «поедал» ее. Через три недели она сказала ему: «Мне кажется, мне нужно чуть больше пространства для себя». И он сразу разорвал с ней отношения и больше никогда с ней не виделся. Его переполнила тревога, что она может его бросить. Хотя у этой женщины не было намерений его бросать. Эти отношения ее устраивали, она просто хотела немножко меньше интенсивности. Не удивительно, что его реакция, этот неожиданный разрыв отношений, очень сильно ранил эту женщину. Он же обесценивал ее передо мной, он говорил:
«Она — шлюха! Это самая ужасная женщина из тех, с которыми я встречался»! Это и есть пример нестабильности, когда человек идеализирует и обесценивает своего партнера, и это может происходить чуть ли не одновременно. То есть отношения очень интенсивные, насыщенные, но нестабильные.

Третий симптом пограничного расстройства — эти люди не знают, кто они. Их представление о себе тоже очень нестабильно. Они не понимают, что с ними происходит, что для них на самом деле важно. Сегодня может быть одно, а завтра совсем другое. У них такая же нестабильность в отношениях с самими собой, как с другими людьми. (Конечно, любые отношения нестабильны).

Четвертый симптом — это импульсивность. Нестабильность постоянно подталкивает их к импульсивному поведению. Особенность импульсивности пограничной личности заключается в том, что она вредит им самим. Например, они могут потратить огромное количество денег за одну ночь, или могут устраивать сексуальные вечеринки, оргии с большим количеством сексуальных партнеров, мужчин или женщин.   Или они могут злоупотреблять веществами — спиртными напитками, лекарствами или наркотиками. У них могут быть мощные импульсы — тяга к тому, чтобы напиться… — а потом несколько недель никакого алкоголя. Конечно некоторые из них могут выработать зависимость от алкоголя или наркотиков, но это вовсе не обязательно, и это скорее следствие. Часто люди с пограничным личностным расстройством могут страдать булимией. Это более характерно для женщин, для мужчин — алкоголизмом... опасное вождение на высокой скорости по городским улицам. Многие из этих импульсов приводят к опасности — они опасны как для них самих, так и для общества.

Пятый симптом: люди с пограничным расстройством живут настолько близко к грани бытия, что они часто могут совершать попытки суицида. У них есть этот импульс, направленный на себя, и для них не сложно попытаться совершить суицид. Они не так уж редко умирают от суицида.

Шестой симптом — эмоциональная неустойчивость. Настроение может меняться очень быстро, или очень сильно. Сейчас у них депрессия, через час вдруг раздражение, через пару часов — тревога.

Седьмой симптом — хроническое чувство внутренней пустоты. Внутри себя они не чувствуют ничего. Испытывая пустоту, постоянно ищут внешних стимулов, толчков, в виде секса, в виде веществ, или чего-то еще, что подтолкнуло бы их почувствовать.

Восьмой симптом — они испытывают неадекватно сильный гнев, и им сложно его контролировать. Они часто демонстрируют свой гнев. Например, для них не составляет проблемы побить на улице кого-то, кто к ним пристает или даже дотрагивается.

И девятый симптом, который был добавлен к этому списку позже, заключается в том, что у них часто бывают паранойяльные воображения или симптомы диссоциации. Они чувствуют, что другие хотят им навредить, контролировать их — и это паранойяльные мысли. Или у них может быть внутренняя диссоциация: одни могут одновременно испытывать разные импульсы, не осознавая их.

Если мы посмотрим на все эти симптомы, то можно выделить три основные группы. По наличию этих трех групп симптомов можно заподозрить у человека наличие пограничного личностного расстройства: первая группа — это интенсивность импульсов, вторая группа — это нестабильность, и третья — импульсивность. Их поведение подчинено их динамическим импульсам.

Интенсивность, нестабильность и импульсивность придают большую энергию личности. Но для пограничного человека то, что с ним происходит — это настоящее страдание. Когда эти люди действуют импульсивно, то не они принимают решения, а что-то с ними происходит. Они, может быть, даже не хотят так себя вести, но они не могут себя сдержать — они должны подчиниться своему импульсу или взорваться. Мы можем упрекать людей, которые так себя ведут, но понимая динамику их расстройства, мы видим, что за этими симптомами, которые нам не нравятся, стоит большое страдание. И мы можем понять и принять их благодаря этому знанию.

Для того, чтобы понять суть страданий человека с пограничным личностным расстройством, зададим себе вопрос: «Чего им не хватает, чего они ищут»? Ответ: «Они ищут себя»! Они ищут себя, и не понимают, кто они. Они — ничто. Они не понимают, что они чувствуют. Их чувства говорят им: «Меня не существует! Я могу работать, думать, могу общаться с людьми! Но являюсь ли я собой? Кто я такой»?