О шаманах и психотерапевтах

Оригинал взят у snigur в О шаманах и психотерапевтах
Я регулярно наблюдаю и эпизодически участвую (в последнее время всё реже) в дискуссиях между сторонниками и критиками доказательно обоснованных подходов в психотерапии. Мне еще ни разу не приходилось быть адвокатом доказательной психотерапии — по-видимому, мне не встречались настолько убеждённые противники этого взгляда, которым мне пришлось бы оппонировать просто хотя бы из здравого смысла. Наоборот, чаще я нахожу себя в лагере критиков доказательной психотерапии. Говоря откровенно, я не имею ничего против доказательных методов как таковых, равно как и самой парадигмы — при условии, что и методы, и парадигма применяются адекватно своему назначению. Обычно намного любопытнее наблюдать за самим ходом подобных дискуссий.


Обычно по достижении определённого градуса накала дискуссии происходит обмен аргументами за и против доказательной психотерапии, и аргументы бывают весьма радикальными. Часто нас — психотерапевтов и психологов — сравнивают с разного рода шаманами, экстрасенсами и гадалками, понятное дело, не в пользу оных. Дескать, вот есть шаманы, которые не используют доказательные методы, в науке не смыслят и вообще обманывают людей, и есть мы, настоящие психотерапевты, которые должны отталкиваться от науки и предоставлять настоящую качественную помощь. Поэтому всякий, кто против доказательных методов, против качественной психотерапии как таковой и посему мало что смыслит в ней.

Против лома нет приёма — супротив такой аргументации трудно что-либо путное сформулировать. Тем не менее, если отбросить сарказм и игривость, в этой логике кроются очень коварные подводные камни.

На самом деле, чем нам не угодили шаманы и гадалки? Они существуют намного дольше, нежели психологи, это уж точно. Они тоже пытаются помогать людям. Главное, что их отличает от нас — врачей и психологов, — их невежество с научной точки зрения. Да, вряд ли шаман или экстрасенс подкован в естественных науках и современных психологических исследованиях. То, что делают эти целители, часто не то что не имеет научных объяснений, а прямо-таки противоречит всему, чему нас учили и что мы знаем о мире с научной точки зрения. Мы видим, как эти люди берутся за ситуации сложные, подчас критические, пытаются лечить, исправлять, давать советы, берут за это деньги… Порой они просто-напросто вредят — когда напрямую своими действиями, а когда косвенно, удерживая своих клиентов в мире иллюзий и заблуждений, не давая им возможности получить действительно эффективную помощь. Здесь взыгрывает наша профессиональная гордость, если не сказать — высокомерие. Уж мы-то помогли бы по-настоящему, мы бы сделали как надо, не то что эти шарлатаны. Мы вооружены наукой, микроскопом и прочими томографами, мы точно знаем, что работает, а что нет. Знаем даже — почему.

Когда речь идёт о том, что научная неграмотность приносит вред, — я могу только поддакивать. Я сам был свидетелем тому, как шарлатаны с видом знатоков пытаются учить и лечить, и видел, к чему это приводит.

Сложнее становится, когда их действия не приносят прямого вреда и даже — о бог мой! — идут на пользу. По-прежнему мы в праведном гневе, хоть и ведём себя сдержаннее: да, конечно, сработал эффект плацебо, ведь это не может на самом деле так действовать! Эффект плацебо — а значит, внушение. Похоже, многие шаманы и экстрасенсы может и далеки от науки, но кое-что смыслят во внушении.

Поэтому, когда речь заходит о сравнении психотерапевтов с шаманами и магами, я перевожу это на человеческий язык как грань между научным невежеством и грамотностью, из чего следует способность строить свои действия на основе того, что известно о биологии, химии, физике и других научных аспектах мира. Против научной грамотности я ничего не имею. Другое дело, что есть вещи, которые не имеют научного объяснения (но и не противоречат тому, что мы знаем).

Но апологеты доказательной психотерапии идут дальше. Они не говорят о научной грамотности, они говорят о том, что «шаманы» пользуются доверием и обманывают людей, делая то, что «срабатывает» (или даже «прокатывает») с конкретным человеком. Верит этот человек в чертей — шаман скажет про чертей, и клиент уйдёт довольный. Верит в переселение душ — скажет про переселение душ. Верит в амулеты — сделает амулет. На наш профессиональный взгляд это «колдовство» выглядит как бессмыслица, как обман, как мошенничество. Дай человеку то, чего он от тебя ждёт — это похоже на девиз «шаманов», и это противоречит всему, чему нас учили. А нас учили дать то, что человеку «на самом деле» поможет, и не всегда это то, чего он от нас ждёт. Странность только в том, что клиенты «шаманов» тоже бывают ими довольны и, видимо, далеко не так редко, как нам хотелось бы. Ведь если есть «шаманы», есть и те, кто к ним ходит.

И вообще, работа некоторых шаманов подозрительно похожа на работу некоторых психотерапевтов, а работа некоторых психотерапевтов иногда выглядит как шаманство, но при этом имеет абсолютно легитимный психологический подтекст. Но нет, конечно же, мы не будем выяснять, что общего между шаманами и психотерапевтами.

Иначе говоря, тактика «делай то, что прокатывает» на психотерапевтический взгляд скорее ущербна. И в этом тоже я вижу здравый смысл. Невозможно всегда давать клиенту то, чего он просит и чего от нас ожидает. Наука, опыт, исследования говорят о том, что нам иногда приходится делать больно, чтобы помочь по-настоящему. Более того, опыт показывает, что если мы более последовательны в своих действиях, это даёт лучший эффект, нежели просто следование за запросами клиента. Нам нужно иметь в голове некое представление, концепцию, теорию, которой мы будем следовать и которая будет достаточно реалистично отражать ситуацию.

Но ведь никто и не ставит вопрос так — либо делай, что «прокатывает», либо делай всё по протоколу. На самом деле, в современной психотерапии мы часто используем элементы вполне себе шаманские, ориентированные на установление доверия, на укрепление отношений, мы используем символы, ритуалы и др. В гипнотерапии мы активно используем и развиваем навык «делай то, что прокатывает» и стараемся совмещать его с научным пониманием. Мы нашли для всего этого какие-то более наукообразные названия и спокойненько это используем. И это действительно работает.

И вот тут кроется третий подводный камень. А откуда, спрашивают апологеты доказательной психотерапии, вы знаете, что нечто действительно работает? Почему вы думаете, что вообще можете правильно понять вашего клиента? Ведь есть ограничения нашей психики, которые нам мешают воспринимать реальность объективно, поэтому все мы предвзяты. А если мы предвзяты, делают они вывод, то мы не имеем права полагаться на своё восприятие. Нам надо всё взять и поделить, посчитать, учесть и вывести уравнение, которое ответит нам, работает это или нет. А потом наблюдать за человеком лет этак десять, чтобы убедиться, что нам не показалось.

Фактически, оттолкнувшись от самых негативных и вредных сторон «шаманского» подхода, борцы за чистоту науки бросаются в противоположном направлении: мы ничего не можем говорить наверняка, не можем доверять своим глазам, ушам, своему мышлению (!), своему воображению и — упаси бог — своей интуиции. Именно поэтому нам нужны рандомизированные исследования: в них, дескать, влияние всех наших ограничений сводится к минимуму и мы можем видеть «реальную картину», не искажённую нашими когнитивными ошибками.

Я молчу о том, что сама эта логика «от противного», по сути, замечательно иллюстрирует одно из таких когнитивных искажений. Пожалуй, если бы я хотел, чтобы вы, дорогой читатель, отказались доверять своим чувствам, своему мышлению и своему восприятию, я примерно так и стал бы вас убеждать. В результате мы имеем, что зачастую рьяные поборники доказательной психотерапии приходят к полнейшему абсурду — начинают убеждать, что в психотерапии мы не можем быть живыми людьми-психотерапевтами, а должны превратиться, по сути, в эдакие шестерёнки психотерапевтической машины, все действия которой просчитаны, проанализированы и предусмотрены. Мы не можем полноценно доверять своей интуиции, своему опыту, строить теории и догадки, которые будут выходить за рамки известного, не можем использовать то, что «не имеет научных подтверждений», тем самым «обкрадывая» пациента и лишая его возможности получить «настоящую помощь». Весь личностный арсенал, над которым трудились поколения психотерапевтов, по сути, оказывается никому не нужным. И да, конечно же, у нас нет никаких достоверных научных данных, которые как-либо доказывают, что этот арсенал вообще полезен и нужен — личная терапия, опыт, личностные черты, творчество и др.

Что ж, возможно, у нас нет доказательств пользы, но у нас и нет доказательств бесполезности. У нас вообще мало каких-либо настоящих доказательств чего-либо касательно психотерапии, как бы ярко ни выражались некоторые исследователи. О чём мы можем говорить с большой долей уверенности — что разные виды психотерапии в среднем примерно одинаковы по эффективности, но разные психотерапевты разнятся по эффективности. Есть те, кто в среднем работает лучше, и есть те, кто работает хуже, и это не зависит от их опыта, возраста, предпочитаемого метода и других очевидных вроде бы переменных. По сути, это зависит, прежде всего, от того, насколько вдумчиво и заинтересованно они занимаются своим делом, а ещё — насколько они готовы терпеть дискомфорт пребывания на переднем краю своей зоны компетентности.

Такая «машинизированная» психотерапия имеет один большущий плюс — прежде всего, для самих специалистов. Как говорил один психолог, хорошая теория о тревоге прежде всего служит снижению тревоги у самого терапевта. «Машинизированная» психотерапия снижает тревогу у психотерапевта — это точно. Намного спокойнее работать, когда ты знаешь свой коридор и уверен в том, что делать можно, а что нельзя. Гораздо сложнее — когда ты постоянно вынужден находиться на грани уверенности, одной ногой на знакомой земле, а другой — в неизвестности. Но, как ни парадоксально, именно это, похоже, делает нас всё более и более совершенными в своём деле.


Напомню, об ограничениях доказательной психотерапии я уже писал в ранних заметках: http://snigur.livejournal.com/229298.html


Метки: