Психосоматика (для специалистов)

Оригинал взят у isidor2008 в Психосоматика (для специалистов)
Решил запостить свой пятилетней давности текст здесь

Что такое Психосоматика и чем может ей помочь гештальт-терапия.
А. В. Смирнов 2011
 
            Слово психосоматика используется в двух основных значениях.
            Первое - это психосоматический подход, те рассмотрение пациента как единого, целостного, имеющего и психические и соматические процессы и соответственно каждой его ситуации как имеющей, ту или иную представленность этих процессов и их взаимодействие. Этому трудно возразить, но трудно и согласиться, т.к. на мой взгляд здесь нет чего-то конкретного, с чем можно было бы соглашаться или возражать. Это скорее философское положение, нежели практическое. Мои студенты-медики, обычно впадалив легкий транс, когда им я об этом рассказывал, и лишь наиболее стойкие, задавали вопрос «а делать то что?». Я обычно отвечал «посылать больных к психотерапевту», о чем потом частенько жалел, когда такие «посланные» приходили ко мне на прием в надежде на чудесное исцеление от какой-нибудь бронхиальной астмы или псориаза.

            Сложнее дело обстоит с выделением психосоматики в отдельную область, объединяющую по неким общим признакам группу заболеваний, подобно психиатрии, невропатологии, гинекологии и другим. Собственно это и есть то самое «это же психосоматика» (иногда еще добавляют «чистой воды»).
        
  В таком значении область психосоматики изначально создавалась путем выделения собственного «государства» на границе между психическими и соматическими заболеваниями. Это важно знать, т.к. история создания имеет свое значение для понимания существующего положения вещей. Со стороны психических расстройств в состав психосоматики вошли истерические конверсионные расстройства, а так же соматизированные депрессии. У соматических заболеваний оттяпали большую область тн «психосоматозов». И кроме того, в состав психосоматики вошли пограничные состояния, которые до этого являлись спорной зоной между психиатрами, терапевтами и невропатологами, именуясь то системными (органными) неврозами, то вегетозами, то психосоматическими реакциями, то вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией, в зависимости от теоретических позиций авторов.
            Общим для всей области психосоматики считается что:
1) возникновение состояний, относимых к ней так или иначе связано с психологическими (психоэмоциональными) факторами (стресс, травма, конфликт);
2) основными проявлениями являются жалобы на соматическое (телесное) неблагополучие;
3) существенную или ведущую роль в лечении играет психотерапия.
            Надо сказать, что на самом деле эти три признака в перечисленных 4 группах заболеваний представлены по разному, что ставит для меня лично вообще под вопрос клиническую целостность этой области.
            Сначала о соматизированных или маскированных депрессиях. Их включение в область психосоматики и выведение тем самым из под «юрисдикции» психиатров мне лично представляется сомнительным. Напомню, что любой депрессивный синдром, включает в себя депрессивную триаду (снижение настроения, идеаторную и моторную заторможенность) и массу соматических симптомов (снижение аппетита, веса, либидо, похудание, запоры, боли в теле, расстройства сна, сухость слизистых, расширение зрачков). Так вот считается, что возможны варианты депрессий при которых триада отходит на второй план, а клиническая картина в основном представлена соматическими симптомами.
            По моим наблюдениям, а так же наблюдениям ряда коллег, такое случается но исключительно за счет фиксации внимания самого пациента на соматическом неблагополучии, как более значимом. Я полностью поддерживаю слова известного клинициста проф. Р. Я. Вовина о том, что маскированная депрессия это на самом деле плохо диагностированная депрессия, когда на наличие триады просто не обратили внимания. Кроме того, добавлю еще, что это не просто плохо диагностированная депрессия, но плохо диагностированная эндогенная депрессия, которая по определению имеет малую связь с психологическим факторами, плохо лечится психотерапией и хорошо антидепрессантами или в резистентных случаях ЭСТ.
            Таким образом отнесение т.н. маскированной депрессии к области психосоматики является, на мой взгляд, скорее вредным, чем полезным.
        
            Теперь о трех оставшихся группах: психосоматозах, системных неврозах и истерии. Здесь уместно будет напомнить, что с точки зрения произвольности, те способности волевого, осознанного контроля, все наши телесные процессы могут быть разделены на три уровня.

1. Произвольные или условно-произвольные.
             Т.е. те, которые либо постоянно являются, либо при определенных условия могут стать, осознаваемыми и управляемыми. Или по гештальтистски, то, что мы можем осознать как мы это делаем, выбирать делать или нет и брать на себя ответственность, за то, что мы это делаем так или иначе.
            Наиболее типичными примерами таких процессов являются движения скелетных мышц и произвольное восприятие. С точки зрения нейроанатомии, это процессы, представленные в коре головного мозга. С точки зрения клиники - симптомы вызванные конфликтом этих процессов, это то, что принято называть истерической симптоматикой (судороги, спазмы, некоторые виды тиков, психогенные параличи, выпадение чувствительности), различные мышечные боли (в спине, конечностях, в области сердца, головы, и суставов), а так же невротическое удушье (чувство нехватки воздуха, с затрудненным вдохом, частым поверхностным дыханием и возможными обмороками из-за гипокапнии), вызванное сокращением объема дыхательных движений за счет напряжения произвольной дыхательной мускулатуры.

2. Частично произвольные.
            Это процессы, связанные с общим организмическим возбуждением и торможением, в т.ч. и воспринимаемым как эмоции. Эти процессы доступны осознаванию в той или иной степени, в зависимости от индивидуальных особенностей, степени фокусировки внимания, навыка дифференциации и тренировки.           Некоторые люди способны в большей степени брать ответственность за эти процессы, присваивать их себе и как следствие управлять ими, некоторые - в меньшей. Например практикующие йогу довольно легко могут регулировать такие показатели как частота сердечных сокращений, артериальное давление или перистальтика кишечника. Но и для менее тренированных людей доступно осознавание своего эмоционального состояния, его причин и изменение его либо путем изменения реагирования, либо изменения внешней ситуации.
            Клинические состояния вызванные конфликтом процессов этого уровня представлены т.н органными неврозами, невротическим чувством сердцебиения и тахикардией, расстройствами мочеиспускания, психогенным колебанием артериального давления (вегето-сосудистая дистония по гипо и гипертоническому типу), невротическая диарея, невротические расстройства мочеиспускания, спазм пищевода и психогенные приступы кашля.
            Следует иметь в виду, что при всех этих состояниях процессы касаются только функции соответствующего органа, не затрагивая его клеточную структуру. Те объективных изменений со стороны тканей органа ни при каких исследованиях если процесс не углубляется выявлено не будет.
            Надо отметить, что состояния первой и второй группы полностью соответствуют всем трем критериям психосоматики. Действительно можно отследить как именно и в ответ на какие психологические ситуации они возникают. Действительно психотерапия является методом выбора в их лечении. И конечно же они проявляются соматическим неблагополучием пусть и функционального (не органического) характера.

3. Непроизвольные.
            Телесные процессы этого уровня включают в себя органно-тканевые и органно-клеточные феномены, узнать о которых мы можем только с помощью специальной аппаратуры, и которые недоступны непосредственно нашему восприятию и осознаванию. Конфликты процессов на этом уровне сопровождаются разнообразными органными, тканевыми и клеточными изменениями, которые мы не можем осознавать, выбирать идентифицировать себя с ними (по-крайней мере большинство из нас) и управлять ими непосредственно.
            Клинически такие конфликты проявляются как бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, нейродермит, ревматоидный артрит, гипертиреоз, сахарный диабет и другие заболевания, которые принято называть психосоматозами. В отличии от двух первых групп психосоматозы проявляются органическими изменениями на органном, тканевом и клеточном уровнях, например спазмами бронхов и повышенной чувствительностью гладкомышечных клеток к адреналину при бронхиальной астме, аутоиммунными повреждением стенок толстой кишки и образованием язв при неспецифическом язвенном колите, поражением суставов при ревматоидном артрите и тд.
            В этом случае дело с тремя критериями психосоматики обстоит несколько иначе, чем в двух предидущих. Да, конечно проявления являются соматическими, но такие же соматические проявления являются и характеристикой соматических заболеваний. Да есть косвенные статистические корреляции между стрессом, возникновением и течением этих заболеваний. Да есть гипотезы, описывающие процессы, делающие эти корреляции возможными. Но они кстати есть и при большинстве соматических заболеваний. Да, вероятность возникновения ИБС связана с типом личности А, но вероятность возникновения венерических заболеваний тоже связана с личностными особенностями. Да, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки часто развивается после перенесенного стресса, но точно так же развиваются после него и онкологическая патология и шизофрения. И совсем не просто дело обстоит с психотерапией.
            Прежде всего это касается теории. А именно, с точки зрения холистического подхода, мой организм физически конечно же и есть я, но я физическое, а вот я психологическое - самость не возможно распространить вглубь организма, дальше определенного предела, которым и является органный или тканевой уровни. Мое осознавание не может охватить эти процессы непосредственно. И следовательно, все что я могу это проецировать, догадываться, что и как там происходит в данный момент, или если и наблюдать с помощью приборов, то лишь как сторонний наблюдатель, а не участник.
            Можно конечно экспериментировать с различными вариантами средств биологической обратной связи, но это используется на практике редко и стоит довольно дорого.
            Обычно же, если мы с клиентом, в процессе терапии приходим к выводу, что его боли в мышцах это блокированная агрессия, то это умозаключение опирается на некоторый опыт, прожитый клиентом в терапии. Если тот же самый вывод происходит при бронхиальной астме, то он является проекцией, так как непосредственно пережить на тканевом или органном уровне спазм бронхов и связать его с агресией невозможно. Другое дело, что принятие той или иной проекции, клиентом, особенно, если это действительно была проекция клиента, а не интроект взятый от терапевта, бесспорно как то изменит ситуацию в поле организм-среда, в т.ч. и на тканевом и органном уровне. Возможно, что эти изменения, затронут механизмы бронхиальной астмы, и приведут к улучшению или даже полному исчезновению приступов. Но только возможно. Это вполне согласовывается и с исследованиями, где показывается, что психотерапия при психосоматозах имеет вероятность улучшить состояние пациента, но не вполне понятно, как именно, и предпочтительна к использованию в сочетании с другими методами лечения.
            Теперь перейду к описанию того, как могут выглядеть основные моменты работы с психосоматическими клиентами исходя из вышесказанного.

1. Знакомство, выслушивание жалоб и сочувствие.
            Терапевты часто впадают на этом моменте в крайности. Одни, как правило более опытные, особенно специализирующиеся на немедицинской модели психотерапии, стараются давать клиенту по возможности больше места и затягивают это выслушивание на 1-5 сессий. Другие, особенно начинающие, запуганные словами «запрос» и «контракт», проскакивают этот момент, пытаясь сразу выяснить, что бы хотел клиент от терапии. Я обычно выделяю на это в первой сессии от 5 до 20 минут из 60, в зависимости от клиента.

2. Прояснение собственной модели заболевания клиента.
            Это важно на мой взгляд делать ближе к началу первой сессии. Часто уже по ходу рассказа клиента о его злоключениях, я начинаю расспрашивать о том, что он думает по поводу его состояния, чем оно на его взгляд вызвано, какое участие в его состоянии могут играть психологические причины и чем может помочь психотерапия. Последний вопрос не всегда стоит продвигать особенно активно, т.к., имхо, клиент, пришедший на первую встречу имеет право не знать толком, ни что такое психотерапия, ни зачем она ему.
            Наиболее принципиальным для меня является то:
1) считает ли клиент свое состояние связанным с органическим поражением или исключительно функциональным;
2) соответствует ли его представление заключениям врачей, обследовавших его до этого; 3) допускает ли он, что его состояние может быть каким то образом вызвано его переживаниями, жизненной ситуацией или иным образом связано с его психологическими процессами.
            Пациенты с невротическими расстройствами часто считают, что на самом деле их состояние вызвано какими то неизвестными органическими причинами, которые врачи просто не выявили в силу различных причин. Я обычно предлагаю в таких случаях клиенту принять решение, либо он продолжает искать подтверждение своим идеям у врачей соответствующего профиля (терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога) и тд, либо доверяет уже полученным данным обследования и начинает исследовать с моей помощью то, как устроено его состояние и в какой мере он сам участвует в его поддержании.             Клиенты с психосоматозами, обратившиеся к психотерапевту склонны к крайностям, «все или ничего». Они либо отрицают у себя наличие органического компонента, предпочитают все объяснять психологическими причинами и соответственно отрицают необходимость соматического лечения, либо наоборот приходят на прием, только потому что их «послали», не понимая, причем тут психотерапевт. Если клиент дает такую возможность, то можно попробовать за счет разъяснений уменьшить полярность его представления и привести его к более умеренному представлению о возможной необходимости как психологического, так и соматического лечения.

3. Заключение контракта.
            Это пожалуй самый важный момент, в котором особенно четко прослеживается разница между работой с клиентами с состояниями двух первых и третьей группы. В случае истерического невроза или органных неврозов возможным становится предложить клиенту психотерапию как основной метод лечения его состояния. При этом я на основании собственного опыта обычно предостерегаю клиентов от увлечения психофармакотерапией, которая хотя и активно пропагандируется, тем не менее в этих состояниях дает либо временный эффект, либо вообще никакого. Естественно, я не беру на себя ответственность, за то, что клиент вылечится. Лошадь можно подвести к воде, но заставить ее пить невозможно. Точно так же нельзя предсказать силу сопротивления ситуации клиента, меру вторичной выгоды и то, насколько клиент личностно готов к той форме терапевтического взаимодействия которое я ему предложу. Однако со своей стороны, я могу взять на себя ответственность, за то, что предлагаемая мной поддержка осознавания и ответственности клиента, а так же основанное на них терапевтическое исследование симптома и жизненной ситуации клиента могу привести к утрате необходимости в симптоме и нахождению другого способа разрешения конфликта процессов клиента. Естественно, что клиент может согласиться с этим или отправиться искать другого специалиста.
            В случае с психосоматозами мне кажется более честным информировать клиента, что я готов поддержать его собственный интерес к психологическому исследованию факторов, влияющих на его соматическое заболевание, но при этом, я не готов поддерживать его в том, чтобы исключить другие, более традиционные способы лечения и контакт с врачами. Более того, в некоторых случаях я буду настаивать на проведении мероприятий медицинского характера (обследования, приема медикаментов, хирирургической операции), если буду считать, что отказ от них по моему мнению или мнению соответствующего специалиста может существенно навредить физическому состоянию клиента.
            Кроме того, я сам не могу с уверенностью сказать заранее в какой степени его психологические процессы имеют отношение к его заболеванию и на сколько ему будет полезна психотерапия, так что окончательное решение придется принимать самому клиенту, под свою ответственность.

            Далее начинается основная часть работы, которая может занять от нескольких (5-10) сессий, если состояние возникло недавно, до 1-3 лет, если состояние длится некоторое время и в т.ч. связано с детскими незавершенными ситуациями или травмами. Условно специфическую часть этой работы, отличающую работу с психосоматикой от других терапевтических ситуаций можно разделить на три момента: прояснение фона, работа с фигурой (симптомом, болезнью) и работа с дополнительными фигурами, появляющимися как правило при прояснении фона.

Прояснение фона.
            Я предпочитаю начинать именно с фона, те прояснения той ситуации, которая окружает симптом. Это удобнее делать с клиентами, которые не имеют представления о психотерапии и могут быть не готовы к непосредственному исследованию телесного симптома. Кроме того этот вариант на мой взгляд вообще лучше подходит для начала терапевтических отношений. Проясняя фон, я пытаюсь максимально полно воссоздать вместе с клиентом картину его жизни до начала заболевания и в настоящее время. Начинать обычно стоит с исследования ситуации на момент начала заболевания. Это можно делать, например, следующими вопросами. Как вам кажется, что могло спровоцировать начало вашего состояния? Что важного происходило в вашей жизни в течении полугода- года, перед тем, как вы заболели? Как складывалась ваша семейная ситуация и ситуация на работе в то время?
            Такое исследование ситуации «там и тогда» проводится в основном с двумя целями, во-первых это выявление травмы, которая могла остаться не пережитой и соматизироваться, и во-вторых - выявления хронической конфликтной ситуации или паттерна решения конфликтных ситуаций, который может сохраняться в настоящее время.
            Следующее направление это прояснение актуальной ситуации, те, что происходит сейчас в жизни клиента, помимо заболевания, как он реагирует на происходящее. Что изменилось, под влиянием заболевания, как появление заболевания повлияло на ситуацию. Когда в последний раз возникал приступ (обострение) состояния и какие события в жизни ему предшествовали. Как сам клиент относится к своему состоянию (заболеванию) и своему телу вообще. Часто такое прояснение фона оказывается достаточным для того, чтобы возникло осознавание того, как и в результате чего сформировался симптом клиента или как он продолжает поддерживаться в данной ситуации клиентом.

Работа с дополнительными фигурами.
        Прояснение фона у клиентов с психосоматическими проблемами часто приводит к выделению дополнительных фигур, таких как незавершенные травматические переживания, негативное (агрессивное) отношение к себе, негативное отношение к телу (обесценивание, критика, отсутствие заботы, стыд, потребительское отношение и игнорирование потребностей), игнорирование или блокирование эмоций. Выделение этих дополнительных фигур, предложение клиенту осознать их потенциальное значение для его жизни и заболевания, может приводить к трансформированию контракта и достижению договоренности о целенаправленной работе с этими темами. Следует подчеркнуть, что без обращения к этим темам и их исследования создать достаточно поддерживающую ситуацию для исследования телесных симптомов мало реально.

Работа с фигурой.
            Несмотря на яркость, эффектность и зачастую эффективность техник работы с фигурой соматического симптома, имеющихся в арсенале гештальт-терапии, использовать их без создания достаточно поддерживающей терапевтической ситуации и собственного интереса клиента к симптому оказывается затруднительно из-за возникающего сопротивления. Появление сопротивления при попытке в начале терапии провести, например эксперимент с пустым стулом и диалогом с симптомом или болезнью, является довольно частым и означает не то, что гештальт-терапия не подходит для данного типа клиентов, а что терапевт использует эту технику преждевременно.
            Обычно меньше всего сопротивления в начале терапии вызывают косвенные подходы, такие как обсуждение того, что будет, если болезнь или симптом исчезнут завтра, и что это изменит в жизни клиента. Довольно безопасным является и предложение клиенту придумать метафору описывающую его болезнь. Возникшую метафору можно в дальнейшем попросить нарисовать, разыграть, превратить в сказку или развернуть еще каким то образом.
            Более сложным для клиентов являются эксперименты с телесным осознаванием симптомов в «здесь и сейчас». Типичным сопротивлением является стыд или страх погружаться в телесные ощущения и рассказывать о них другому. Обращение к такой телесной работе может потребовать довольно длительной подготовки, формирования устойчивых поддерживающих терапевтических отношений, а также исследования тем, связанных с отношением к себе, своему телу и эмоциям о которых говорилось выше. Тем не менее, часто эта работа оказывается необходимой, и не добравшись до нее не удается продвинуться, особенно с теми клиентами, у которых психосоматические симптомы являются тяжелыми и хроническими. По сути таких клиентов серией экспериментов приходится обучать заново чувствовать свое тело, замечать его процессы и осознавать, стоящие за ним потребности.
            Несмотря на то, что при психосоматозах телесное осознавание не дает непосредственной возможности контакта с процессами, приводящими к органическим изменениям, практика показывает, что углубление осознавания, по-видимому, позволяет запустить процессы организмической саморегуляции, что может приводить к улучшению соматического состояния, или даже устойчивой ремиссии.